监管再下重拳！短期健康险争议拉满，圆心科技、思派健康等三方平台出路在哪？

日前，金融监管总局财险司向行业下发《关于开展短期健康险业务自查工作通知》（下称《通知》），要求各财险公司开展短期健康险业务自查。这也是监管部门在2022年和2023年就短期健康险中“药转保”伪创新模式排查后，再一次重拳出击整治行业乱象。

据了解，监管部门在排查过程中发现，一些保险公司在“保险+医药”合作过程中，通过团体补充医疗保险承保了确定将发生的、损失程度确定的既往病医药支出，保险公司名义上为承保方，实际上则充当了药品补贴与提成的通道方。《通知》中，监管部门还特别强调，与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务是此次排查重点。

“药转保”发展迅速，争议缠身

随着近些年“医、药、险”的打通，保险机构与第三方TPA平台、医药企业开展合作已相当常见，闭环模式也成为三方利益共同追逐的目标。但从“首月0元”到“药转保”，从“魔方业务”到“团体补充医疗保险”，短期健康险一直争议缠身。

这其中，最引发外界质疑的无非两点：一是保险公司承保的实际上是确定发生的事件，这笔费用支出显然不符合保险原理；另一点是保险公司并未参与到核心风险管理环节中，极易造成风险缺位，产生重大隐患。

而在此次排查中，监管还发现，一些财险公司通过调整等待期设置、人为调整理赔等方式，刻意营造符合保险射幸原理的假象。监管部门也强调，对于自查工作不到位、隐瞒问题不报的财险公司，后续一经发现，将依法从严从重处罚。

有财险行业人士向金融界保险中心指出，自2020年起，健康险增速面临下滑，“特药险”“药转保”因多方需求而产生，在这个模式中，患者以优惠价格投保，药企向患者提供药品扩大销售规模，科技公司等平台利用患者流量，并通过和药企议价等迅速扩张了业务。但该人士坦言，这个看上去利多的业务存在巨大隐患，普通保险产品购买背后成了一笔确定性赔付，这显然有违“保险姓保”的本质。

他还强调，从监管初衷来看，其实是支持“药物与保险合作”这一命题的，这一想法从目前惠民保、百万医疗等产品中布局特效药可以看出，但在此前很多科技类公司寻求上市背景下，与保险公司催生的“药转保”业务实质上违背了监管意愿。

另一位业内人士指出，“从保险公司角度来看，尽管面临确定赔付，但只要赔不穿且还能刷来很多保费，是愿意去做的，这其中不乏人保、太平、太保、泰康在线、国任保险等；而保险科技公司在其中担任获客、引流的渠道作用，镁信健康是首个玩家，在业务规模上迅速得到扩张，随后思派健康、圆心科技等公司也涌入这一赛道，既在短时间内刷来了流水，还以‘创新支付’方式吸引了资本关注。”

显然，在整个模式链条中，第三方平台成了坐收渔利的一方。

三方平台频遭打击，经营不达预期

事实上，在2022年8月，原银保监会财险部也曾向业内下发通报，问题直指部分险企与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群开展合作中，存在用特药险方式承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用的现象。

而在2023年11月末，金融监管总局北京监管局还曾向业内下发通知，要求有关机构报送产品相关信息，除了用于白血病等治疗特药、靶向药类健康险产品、耗材费用保险和齿科类健康险产品，还特别提到了“与镁信健康、思派健康、圆心科技等第三方合作的健康险产品”。

监管机构多次通报下，镁信健康、思派健康、圆心科技等实为“医-药-险”模式的代表企业也从幕后走向台前。从目前几家机构官方渠道披露的合作企业来看，涉及药企和保司的范围都相当广泛。

从经营情况和资本市场表现来看，几家机构现状也“各有千秋”。

2023年，思派健康营收为47.19亿元，但年内经调整亏损为1.5亿元，上年同期亏损则达到2.59亿元。其目前主营的三条业务线中，特药药房业务是主力，截至去年末营收占比达九成，健康保险服务及医生研究协助还未展现出竞争力。

另一方面，历经三次闯关后，思派健康终于在2022年12月于港交所挂牌上市，但上市后整体表现惨淡，自2023年中期以来股价一落千丈，最新市值仅为46亿港元，相较高点已跌去80%以上。

镁信健康的情况有所不同。自2021年上市传闻破灭后，去年镁信还曾完成C+轮融资，但后续再无最新进展，而在“药转保”风波之余，镁信健康仍在发力惠民保赛道。

另据报道，去年阳光人寿原总经理王润东还曾空降出任镁信健康总裁，在此之前，镁信健康还将曾在太保和大家保险有过多年辉煌履历的“老将”徐敬惠招致麾下，不禁让外界对镁信健康未来发展浮想联翩。

圆心科技的情况则不甚理想，其仅有小部分业务收入来自保险，对院外患者服务业务依赖较重。今年2月，圆心科技通过上市聆讯，在启动IPO之前，圆心科技已经获得11轮融资，但上市工作仍在进行中。从业绩表现来看，圆心科技近年来亏损不断扩大，自2020年至2023年8月，不到4年已亏损近25个亿。

值得注意的是，在脉脉等社交平台上，频繁有认证为“圆心科技员工”的内部人士爆料公司裁员等问题，甚至还就“未足额缴纳社保公积金”等进行举报追缴。

有业内人士表示，这几家机构从资本融资阶段时“药转保”是其最大收入来源，目前还链接了一些惠民保业务，但这部分业务从定位来讲是普惠型保险，因此这类公司未来势必需要进行转型，寻找新的业务增长点。

本文源自：金融界